医学生在接受5 年本科教育之后，由于国家政策的要求，需要毕业后一年才能考取职业医师证，具备独立上岗资格，所以对于一名刚毕业的医学生，其临床工作和处理危重症的能力还远远达不到一名合格医师的要求。这就需要住院医师必须经过3 年规范化培训，不断磨练、提高自身的临床水平。针对目前大医院人满为患，小医院门可罗雀，看病难、看病贵问题，在医保制度的大力保障下，我国现阶段医疗机构分级诊疗的推行，全科医师（家庭医生）成为了一门热门又紧缺的专业。如何培养合格的全科医师是目前政府和住院医师规范化培训机构正在实践和探索的方向。2018 年国家关于全科医生培养建议，以问题和需求为导向，围绕健全全科医生培养体系[1]。有研究尝试依托老年医学培养全科住培医师，探索病房、门诊、社区的多点教学，对提升培训学员综合能力起到较好效果，为培训模式开拓思路[2]。综合医院收治的老年患者与全科医师面对的患者存在较多共同特点，诊治方面存在一定契合，因此，老年医学科作为全科医学规范化培训基地，目前研究推荐施行[3]。而且老年医学作为临床医学的进一步学习补充，并进行恰当的教学改革，关注全科医疗常见问题，更有利于培养发展具有活力的全科人才[4]。本文通过我院全科医师规范化培训与老年病学相结合培养实践，为全科医师的培养提供新的模式，以探索出提高社区医生、青年医生综合能力的新途径，并逐渐形成科学的管理和区域性住培优势基地。
1 老年医学与全科医学共同点
老年医学是医学科学的一个重要组成部分。作为比较古老而又年轻的老年医学，老年人有其特有疾病及高发病，且特点不一。特有的疾病，如老年人心血管疾病、老年人肺炎、老年性痴呆、老年人哮喘、骨质疏松症、老年性白内障、便秘等。与年轻人相比，老年人的临床表现有诸多不同之处，疾病发生发展过程中，老年人的症状和体征不典型；且老年人常同时合并多种疾病，不同的疾病表现出同一症状，或同一种疾病往往表现不同的临床特征，造成诊断困难；随着年龄的增长，机体器官功能的退化，免疫功能降低，对其外界致病菌的抵御能力减弱；老年人基础疾病较多，与之使用的药物种类繁多，易导致药物不良反应；病情较重、疾病进展快、恢复慢、死亡率高。
全科医学是一门综合性较强的学科，涉及内科学、外科学、妇产科学、儿科学、预防医学、心理学、康复医学等多学科的综合性医学专科。全科医生俗称家庭医生，随着家庭医生签约和分级诊疗的制度下，全科医生在社区的医疗工作中担任着重要的角色。全科医师在社区为个人及其家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务的综合性医学学科[5]。综合医院设立全科医学科，弥补国内专业细化的不足，加之全科临床、科研、教学三者协同发展，是全科医师培养的重要环节[6]。全科医学教育大数据理念将全科教育冲破时间、空间限制，形成多维度、全时程教学模式，管理科学化，不久的将来，利用大数据促进全科教育改革也会实现[7]。
老年医学与全科医学关系紧密，学科之间交叉广而深，老年病科根据“一人多病”的患病特点，进行多学科协作，有利于全科医生在住院医师规范化培训中，学习多种疾病、常见病的诊疗，更有利于老年患者诊疗体系的完善。我国人口逐渐进入老年化时代，老年病学科医师的需求量大。国内医疗机构有限，医学人才分布不均，医患关系复杂，看病难的问题持续存在，培养大批全科医师服务于基层是解决诸多问题的关键。如何在老年医学中培养出高素质、高质量全科医师，是目前兹待解决的问题。
2 结合我院全科住院医师规范化培训在老年医学中的探索实践
2.1 全面组建，探索住培新途径
我院老年医学科历经近40 余年的发展，目前已成为广西区内一家在规模和专业上最具优势的学科。2013年获得国家临床重点建设学科，承担着本科、硕士、博士一体的教学工作，同时开展卫生医疗、保健、康复为一体的专项服务。在学科组建上，学科设有老年心内科、老年内分泌代谢科、老年消化内科、老年呼吸内科、老年神经内科5 个主要亚专科，并联合妇产科、肿瘤科，血液科，儿科，康复科，营养科，中医科，重症医学科等相关专科共同培养。通过积极引进人才、组建骨干师资队伍、建立全科体系，探索出了一条全科医师规范化培训的新方法。从1966 年开始试点住院医师规范化培训工作，经多年探索，已积累丰富经验，并于2014 年通过评审获批为国家首批“住院医师规范化培训基地”。根据国家《关于建议住院医师规范化培训制度的指导意见》和自治区《关于建立住院医师规范化培训制度的实施方案》，于2015 年我院老年病学科被评为全科住院医师规范化培训基地，并于当年首届招生。
2.2 科学管理，完善制度化建设
在管理上，根据我院教务部规定，住院医师规范化培训基地各科室成立专管教学秘书，接受科主任直接领导，全面负责统筹和组织本科室住院医师规范化培训医师的教学管理工作。教学秘书对首批次全科住培生进行入科教育，讲解科室环境，每周日常工作安排，仪器设备放置，常见病，多发病的医嘱，特别强调易错医嘱并如何避免方法。提前制定计划，组织住培医师教学查房、小讲课、疑难病例讨论等教学活动，其中教学查房每周一次，疑难病例讨论和小讲课每两周一次。严格轮转纪律，认真执行考勤制度；深入了解学生思想政治、学习态度、工作纪律、医德医风等表现，及时总结、讲评；发现问题及时疏导、教育和批评，必要时上报科主任、教研室、学工部及教务部；负责督促带教老师对住培医师书写的病历进行修改，指导开医嘱及申请单，示范和指导临床基本技能操作；在教学中强化临床操作技能的训练，提高医患沟通、分析问题和解决问题的临床能力。最后组织住培医师的出科考核，轮转鉴定等工作。老年病学科基地积极响应国家及医院号召，制定科学严谨的培训手册、轮转计划及考核标准，使学生能有效的完成规范化培训任务，学有所成，学以致用。为培养合格的临床医师和建立基层高水平临床队伍，满足当地群众不断增长的医疗卫生需求提供了可靠保障。
2.3 质量要求，增强岗位胜任力
老年病学科收住患者多数为离退休干部服务，其文化程度、理解能力、认知度比基层患者要求高。因其特殊性，要求全科住培学员有更好的岗位胜任能力。首先，学科知识方面。必需随科主任、带教老师的查房，学习和掌握病房常见疾病的诊疗，对其模糊不清的知识点，在业余时间不断学习，加深理解。对新患者需要提前对相关疾病学习，温故知新，在导师查房时能实战展示。其次，在医患沟通方面。因患者及其家属的文化程度高和移动互联网的快速发展，其获取疾病知识容易，这就要求住培生有扎实的学科功底和强大的心理能力，同时促进学员不断加强自身学习和沟通技巧，克服其胆怯心理，增强岗位胜任力。由于其老年病学科的独特性，学员能在如此高要求的基地学习，对于结业后基层工作打下夯实基础。
3 问题及对策
我院近年来首次探索实施老年医学与全科住院医师规范化培训相结合培养，虽取得了不少成效，但仍处于起步阶段，经验尚不足。在实践中也存在诸多问题。我国三甲医院专科方向不断细化，不能适应老年患者疾病特点，难以满足全科医师的培养需求。我基地患者大部分属老年患者，其中常见病、多发病较多，且症状较轻，疑难病、死亡病例较少，不能满足住培医师学习的需要。住培医师刚入临床缺乏必要的沟通技巧和策略，与患者及其家属沟通时自信心不足、胆怯心理，导致患者对其不信任，降低沟通效果。另一方面，临床科室工作任务繁重，导致轮转科室重使用轻带教、科室考核不严格、技能培训流于形式、带教工作不规范、培训效果不理想、培训计划与医院实际工作需要之间存在矛盾。所以，建立和完善全科医师规范化培训制度是兹待解决的问题。建设好全科医学科首先需成立独立教研室，设置全科医学科，发挥带头人作用、确定医教研协同发展的思路，从而促进全科人才培养[8]。加强学科建设、师资培养、联合社区、教学优化、人文素质教育改革等方式，可提高全科住培学员的学习积极性和工作热情[9]。有研究提出建议尽快完善住培体系、加快基地建设、建立准入制度、完善各项配套政策等[10]。我们需要更新观念、优化培训、改进方法并规范教学，促进综合评价体系建设，完善慢性病管理、标准化医疗记录、沟通技巧和患者教育[11]。全科培训基地在制定轮转计划时，应注重教学内容的全科性质[12]。
我国新医改方案的推行和全科医生制度的建立具有里程碑意义，必将造福于人民大众。保证严格的导师带教制度，使全科住培生消除胆怯心理，增加自信。加强全科医学生岗位胜任力，探索新的培训方法。确立公开公正的考核体制，保证培训质量。加强基地建设，完善配套设施，促进基地长期良性可持续发展。
综上所述，全科住院医师规范化培训是一项持久、系统、繁杂的工作，是新时期医学教育的必然阶段，也是医学生进入临床成为专科住院医师的必由之路。目前国内全科医学住院医师培训尚处于起步阶段，临床科室也没有真正的全科，所以存在很多的局限性。浙江大学[13]为提高全科住院医师规范化培训质量，成功探索与实施全科住院医师规范化培训新模式。同时国外全科医生培养的成功经验[14]，对于全面提升全科住院医师的能力素质，培养高质量的全科住院医师，是我们学习和借鉴的标杆[15]。借鉴国外培养方式，引导学员分析问题、处理原则、表扬学员、思考如何处理[16]。学习美国家庭医学科和内科住培基地的模式，思考和总结全科基地建设[17]。国内全科住院医师培训工作还有待于不断探索和总结，上海市全科住培学员进行科研能力调研，并针对现状提出对策。提出培训中应注重科研思维、能力和方法的建立和培养，临床和科研全面发展的的全科医师，才能担当起全科医学发展的重任[18]。在实践的基础上，建立并探索适合我国全科住院医师规范化培训模式，持续改进，使之稳步健康发展，为基层医院培养合格的住院医师，是今后我们不断思考、实践和探索的方向。
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文章来源：中华老年医学 网址: http://zhlnyx.400nongye.com/lunwen/itemid-44314.shtml
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